Yenidoğan Çetesi Duruşması: Sağlık Bakanlığı Müfettiş Raporunun Detayları

Yenidoğan Çetesi Duruşması ve Sağlık Bakanlığı Müfettiş Raporu

Yenidoğan çetesi duruşması devam ederken, 28 Eylül 2024 tarihli Sağlık Bakanlığı müfettiş raporu gündeme geldi. Bu raporda, bebeklerin ölüm nedenleri, yanlış uygulanan ya da uygulanmayan tedaviler ve bu olayda sorumluluğu bulunan kişiler tek tek belirtildi.

Raporda, yenidoğan çetesinin ölümlerine neden olan bebeklerin isimleri ve bu ölümlerin sebepleri ayrıntılı bir şekilde ele alındı. İşte raporda yer alan bilgiler:

• Ayaz Karaduman:
  • Hastanın resüsitasyonunda bulunmayan Dr. Dursun Eryılmaz’ın sorumluluğu.
  • Hastanın tanı ve tedavisini zamanında ve uygun bir şekilde yönlendirmeyen İlker Gönen’in sorumluluğu.
  • Hasta yönetimini doktor yerine hemşireye bırakan ve solunum cihazının çalışabilmesi için gerekli olan solunum devresini temin etmeyen Bağcılar Medilife hastanesi yöneticileri.
  • Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi’nden bu hastanın metabolik hastalık olduğunu öngöremeyen sağlık çalışanlarının tekrar değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.
• Opara Bebeği:
  Göz Atın

  

  Manifest Kelimesinin Yükselişi ve Anlam Değişimi

  

  Mine Mahruki, Eşinin Tutuklanmasını Değerlendirdi
  • Bağcılar Medilife hastanesindeki entübasyonun gecikmesi ve kardiyak arrestten, stabilitesini sağlamadan sevk etmekten Dr. Fırat Sarı’nın sorumlu olduğu tespit edilmiştir.
  • Birinci Hastanesi’nde, bradikardik süreci başlatan kürar infüzyonunu doktor izni olmadan başlatan hemşire Hakan Doğukan Taşçı’nın sorumluluğu.
  • Doktorun haberi olmadan hemşire izlemi ile hasta yönetimine izin veren Birinci Hastanesi yönetiminin de sorumlu olduğu saptanmıştır.
• Kadan Bebeği:
  • Pnömotoraksta olan hastaya enjektör veya tüp takarak havanın boşaltılmaması nedeniyle Dr. Dursun Eryılmaz sorumlu tutulmuştur.
  • Ilker Gönen’in, akciğer grafisinde pnömotoraks olduğunu gördüğü halde diyafragma hernisi olarak yorum yaparak hastaya müdahale edilmemesini söylemesi.
  • Fırat Sarı’nın İlker Gönen ile görüşerek epikrizler üzerinde hasta düzeylerini değiştirerek daha fazla kazanç sağladıkları ve bu nedenle hastaların daha uzun süre yatırıldığı bilgisi.
  • Bir yoğun bakım ünitesinin doktorsuz olması kabul edilemez bir durum olarak belirtilmiş, Hospitalist Hastanesi’nin üç aydır doktorsuz olduğu vurgulanmıştır.
  • Bu duruma izin veren hastane yöneticilerinin sorumluluğu da raporda yer almaktadır.
• Kaya Bebeği:
  • Bebeğin sevkini kabul ederken yenidoğan ekibini bilgilendirmeyen Güney Hastanesi Kadın Doğum hekimi sorumlu tutulmuştur.
  • Yenidoğan yoğun bakımdan sorumlu olan Dr. Şeyhmus Çelik ve Dr. Hilda’nın hastanın klinik takip ve tedavisini üstlenmemeleri.
  • Üçüncü düzey olmayan yenidoğan yoğun bakımlarına hastayı kabul ederek hemşire yönetimine bırakan Özel Güney Hastanesi yöneticileri.
• Halime Alkari:
  • Hastanın canlandırma aşamasında etkin canlandırma yapılmaması nedeniyle hekimin ihmali vardır.
  • Hekimin hastanın başında olması gerekmesine rağmen hastanede bulunmaması nedeniyle ihmali söz konusudur.
  • Hekimler ve hemşireler arasındaki epikriz yazılması sürecinde bebeğin ölüm sebeplerinin usule uygun hale getirilmeye çalışıldığına dair izlenimler vardır.
• Havanur Karakoç:
  • Yenidoğan yoğun bakımda bebeğe gereken enerji, protein ve multivitamin desteğini vermemekle malnutrisyona neden olmaktan Dr. İlker Gönen’in ihmali bulunmaktadır.
  • Apirasyondan sonra bebeğin arrestine kadar olan süreyi atlayarak kardiyak arreste neden olan hemşirenin ihmali.
  • Entübasyon ve CPR görevini hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali vardır.
  • Bu duruma izin veren Bağcılar Medilife hastanesi yöneticilerinin sorumluluklarını yerine getirmedikleri kanaatine varılmıştır.
• Öykü Helvacı:
  • CPR görevini hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali vardır.
  • CPR’ı yanlış yönlendirmekten Dr. İlker Gönen’in ihmali bulunmaktadır.
  • Tüm bunlara izin veren Bağcılar Medilife Hastanesi yöneticileri sorumlu tutulmuştur.
• Mive Serdarova:
  • Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali bulunmaktadır.
  • Yattığı süre boyunca enteral beslenmenin yanı sıra parenteral beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan eksiklikten sorumlu hekimin ihmali vardır.
  • Kalp hastasının cerrahi tedaviye gideceği süre zarfında kullanılması gereken prostavazin isimli ilacın uygun şekil ve sürede kullanılmaması nedeniyle sorumlu hekimin ihmali bulunmaktadır.
  • Ciddi hipoalbuminemi ve anemi nedeniyle gereken tedavilerin verilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır.
  • Solunum cihazının destek parametrelerinin hastanın kan gazı değerlerine uygun olarak ayarlanmaması nedeniyle sorumlu hekimin ihmali mevcuttur.
• Melek Süleymanoğlu:
  • Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu hekim ihmali vardır.
  • Yattığı süre boyunca enteral beslenemeyen hastaya parenteral beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan beslenme eksikliğinden sorumlu hekimin ihmali bulunmaktadır.
  • Geç sepsis nedeniyle zamanında antibiyotik değişikliği yapılmaması, enfeksiyonun çoklu organ yetmezliğine yol açmasına neden olmuştur.
• Kerem Muhammet Tokluoğlu:
  • Hastaya uygun canlandırma tedavisi uygulanmaması nedeniyle sorumlu hekim, hemşire ve Dr. İlker’in ihmali vardır.
  • Solunum cihazının destek ayarlarını yapmakta sorumlu hekimin yetersiz olduğu anlaşılmıştır.
  • Hastaya surfaktan tedavisi verilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali bulunmaktadır.
• Sena Bahadıroğlu:
  • Gerekli tedavilerin hızlı bir şekilde uygulanmış olmasına rağmen, mekanik ventilasyonda kullanılan ayarların yetersiz olduğu saptanmıştır.
  • Daha yüksek ortalama havayolu basıncı uygulanabilmesi için pip basıncı ve inspiryum süresinin daha yüksek ayarlanması gerektiği belirtilmiştir.
  • Güncel yenidoğan mekanik ventilasyon uygulamasında hekimin bilgi eksikliği olduğu ortaya çıkmıştır.
• Mustafa Sezer:
  • Eksübasyona engel olabilecek durumlar açısından ileri tetkik edilmeliydi.
  • Protein, lipid ve vitamin eksikliğine bağlı malnütrisyon gelişmiş. Hekim açık malpraktise neden olmuştur.
  • Akciğer grafileri enfeksiyon ile ilişkilendirilmiş, ancak kan kültürleri ve septik taramalarda enfeksiyona işaret eden bulgu bulunmamıştır.
• Hayatını Kaybetmeyen Ama Tedavi Gören Asilhan Dağlı:
  • Yenidoğan yoğun bakımda 30 haftalık 1855 gr doğan bebeğe uygun total parenteral beslenme verilmemesi nedeniyle malnütrisyona neden olmuştur.
  • Ventilatör parametrelerinin uygun ayarlanmaması alkaloz ve hipokarbiye neden olarak beyin gelişimini olumsuz etkilemiştir.
  • Dr. Fırat Sarı’nın bu hastayı takip etmek için gerekli neonatoloji bilgiye sahip olmadığı görülmüştür.
  • Alfamet, Coraspin ve Lustral ilaçları kullanan, preeklampsi tanısı olan 46 yaşındaki anneden 30 gebelik haftasında bir bebeğin doğumunun yenidoğan uzmanı olan bir yerde gerçekleştirilmesi gerektiğinden, hastayı takip eden kadın doğum uzmanı sorumludur.
  • Serebral palsi tanısı ile yoğun bakım sürecinde yapılan uygulamalar yanında bu duruma neden olabilecek tüm faktörlerin araştırılması gerekmektedir.

Kaynak: Sözcü